別記様式第25号(第52条関係)
その1	※	受理年月日	　	※	交付年月日	　	
	※	受理番号	　	※	交付番号	　	

無店舗型性風俗特殊営業営業開始届出書

　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の2第1項の規定により届出をします。

年　　月　　日　

　　埼玉県公安委員会殿

届出者の氏名又は名称及び住所　　　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　)
(　　　)　　局番　	
本籍・国籍	　	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日生	
　法人にあつては、その代表者	(ふりがな)
氏名	　	
		　	
	住所	〒(　　　)
(　　　)　　局番　	
	本籍・国籍	　	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日生	
(ふりがな)

広告又は宣伝をする場合に使用する呼称	1	　	
		　	
	2	　	
		　	
	3	　	
		　	
	4	　	
		　	
事務所の所在地	〒(　　　)
(　　　)　　局番　	
無店舗型性風俗特殊営業の種別	法第2条第7項第　　号の営業	

その2	
客の依頼を受ける方法	　	
客の依頼を受けるための電話番号その他の連絡先	　	
受付所	所在地	〒(　　　)
(　　　)　　局番　	
	建物の構造	　	
	建物内の受付所の位置	　	
待機所	所在地	〒(　　　)
(　　　)　　局番　	
	建物内の待機所の位置	　	
	待機所としての専用状況	　	
営業を開始しようとする年月日	　　　　年　　　月　　　日	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「本籍・国籍」欄には、日本国籍を有する者は本籍を、日本国籍を有しない者は国籍を記載すること。
　3　「広告又は宣伝をする場合に使用する呼称」欄には、当該営業につき広告又は宣伝をする場合に当該営業を示すものとして使用する呼称(当該呼称が2以上ある場合にあつては、それら全部の呼称)を記載すること。
　4　「事務所の所在地」欄には、営業の本拠となる事務所(事務所のない者にあつては、住所)の所在地を記載すること。
　5　「客の依頼を受ける方法」欄には、客の依頼を受ける方法を全て記載すること。
　6　「客の依頼を受けるための電話番号その他の連絡先」欄には、客の依頼を受ける方法に応じ、その連絡先となる電話番号、郵便の宛先、振込口座、URL等の事項を全て記載すること。
　7　「建物の構造」欄には、木造家屋にあつては平家建て又は二階建て等の別を、木造以外の家屋にあつては鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄筋コンクリート造、鉄骨造、れんが造又はコンクリートブロック造の別及び階数(地階を含む。)の別を記載すること。
　8　「受付所」、「待機所」欄中の「建物内の受付所の位置」及び「建物内の待機所の位置」欄には、受付所又は待機所の位置する階の別及び当該階の全部又は一部の使用の別を記載すること。
　9　「待機所」欄中の「待機所としての専用状況」欄には、当該待機所を営業以外の用途で使用しているかどうかについて記載すること。他の用途に使用している場合は、その内容について具体的に記載すること。
○10　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
○11　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。